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痔瘡治療爭議面面觀 |
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痔瘡是現代人普遍的「後顧之憂」，影響生活品質甚鉅；尤其多數人視痔瘡為隱疾，不願公開談論，因此，坊間痔瘡的治療五花八門，民眾卻少有質疑。中央健康保險局訪查發現，部分醫療院所為貪圖較高的肛門鏡及直腸鏡檢查給付，幾乎將所有的病人都診斷為第3～4度痔瘡，初診後即幫病人安排手術治療。
健保局強調，為免民眾遭受不當醫療及促使醫療資源合理運用，該局透過實地訪查和專業審查，來檢視醫療是否有過當情形，並對違法院所祭出罰則；但光靠如此消極防範並不夠，要抵制品質不佳的醫療服務，仍有待民眾發揮監督的力量。
本會則建議民眾應對痔瘡的致病機轉、分級和各階段療法，加以深入了解，並先了解就醫的院所醫療型態，及是否有不良紀錄，以提高自身就醫安全的保障。
有關痔瘡治療，目前坊間常見痔瘡治療有橡皮筋結紮法及痔瘡切除術，倒底何者為優？本會透過實證醫學探討指出，痔瘡是由於肛門黏膜與皮下結締組織支撐不良，造成肛門括約肌內的結締組織鬆弛，致使肛門靜脈的血鬱積，造成凸出，因而引發疼痛、出血、脫垂、搔癢等不適。痔瘡通常分為四級：
第一級：僅流血；
第二級：痔瘡脫出，但能自己縮回；
第三級：痔瘡脫出，需藉助外力才能縮回；
第四級：痔瘡脫出，且無論用什麼方法，都無法使其縮回。
醫界一般對痔瘡症狀仍輕微者，多先採飲食控制、坐浴、藥膏使用等保守療法治療；如果第一、二級痔瘡經此仍不易痊癒，可考慮門診處置。門診處置除了橡皮筋結紮法，還有硬化治療、紅外線熱凝法、電燒與冷凍手術等法可供選擇；不過，通常以橡皮筋結紮術較有效。
但，橡皮筋結紮術仍有其限制。據文獻報告，病人如果需四個以上橡皮筋固定時，成功率往往降低至60%以下。此外，橡皮筋結紮術對復發患者雖有效，不過，隨著使用次數增多，會越容易復發。至於痔瘡切除手術，則建議對門診處置無效、無法忍受門診處置、或外痔很大、及混合內痔與外痔，並有嚴重脫出的病人才使用。
最近健保局即發現以下兩例醫療院所不當醫療服務情形，特提供參考：
案例一：
一名中年婦女因痔瘡疼痛就醫，經診斷為「多發性痔瘡」，屬於內痔第三級，也就是痔瘡脫出，需藉助外力才能使其縮回，並時有出血現象；因為外痔不大，醫師分別於3月2日、12日及21日進行3次橡皮筋結紮手術，前兩次分別結紮了一個、兩個內痔，但手術後病患深感不適，第三次再結紮一個內痔。健保局審查認為，醫師在短時間內執行三次結紮手術顯有不妥，決不給付第三次結紮手術費用。
案例二：
健保局檔案分析發現，某診所每月申報的痔瘡手術費用與直腸、肛門鏡檢查皆高於同業很多，似有異常申報情形。經專業審查發現，該診所病患手術後返院複診比例偏高，術後抗生素使用也有過量情形，健保局決定大幅核減其醫療給付申請。
健保局後來從其檔案進一步得知，該診所曾有未經醫師診斷，逕行提供醫療服務及虛報肛門鏡等檢查費用情形，並經健保局懲處停約兩個月、兩倍罰鍰及核減其十倍醫療費用在案。衛生局依健保檢附事証，以違反行為時醫師法及市政府組織自治條例等規定，處該診所罰鍰新台幣2萬元。
之後，該診所即更換負責醫師及醫療機構名稱向健保局申請特約，實際上由原來的負責醫師繼續提供具爭議性之醫療服務。
健保爭議審議委員會指出，分析上述兩個案例，有三點值得民眾關切：一是痔瘡治療該依循哪些原則，才符合病患最佳利益與健保規定？二是部分一再犯規，提供非必要診療服務及過度用藥的醫師，恐侵及民眾就醫安全與利益，須透過更有效監督，促其改善； 也呼籲民眾為自己就醫安全加強把關。
目前健保局已將違規處以罰鍰或停約醫療機構名單，公佈於健保局網站上，民眾可在就醫前查看，以了解就醫院所是否曾有不良紀錄。
第三點是爭審會審查案件發現，現行痔瘡治療支付項目，成本低、耗用手術時間短的痔瘡結紮術，給付點數2534點，相對於成本高、耗用手術時間長的內外痔瘡部分切除術給付點數3340點，與內外痔瘡完全切除術給付點數6660點，前者顯有低風險、高報酬傾向。
檢查方面，肛門鏡檢查支付點數804點，直腸鏡檢查支付點數611點，然而，這兩項檢查過程簡單且耗時短，也有低風險、高報酬傾向，而且肛門鏡檢查支付費用不應高於直腸鏡檢查；為免誘導醫院不當申報，健保局將研議修訂並規範這些項目申報條件。 |
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本會前期（16期）電子報有關醫師法第25條內容更正啟示.pdf
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