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病患堅持， 就可採用無效醫療嗎？ |
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尿路結石病患如果曾接受體外電震波碎石術（ESWL）治療，下次再發時，未必非再以ESWL 治療不可；若病人未符相關規定，醫師仍逕以ESWL治療，治療費用很可能遭致健保局核減，一名右腎結石男子三個月來在同一醫院接受了三次體外電震波碎石術（ESWL）治療。健保局審查後只同意給付第一次ESWL 治療費用，餘兩次費用均以全額核減。醫院不服，向行政院衛生署全民健康保險爭議審議委員會提出審議申請。
該醫院申請審議的理由是：這名病患十年前曾有接受尿道取石手術的不愉快經驗，所以當結石再發，醫師建議他採用經皮腎造廔截石術（PCNL）治療，病人拒不接受，堅持以ESWL 治療，醫師只好為他安排體外電震波碎石術治療。
健保局在例行抽樣審查時，發現此案異常。審查專家認為，該病患右側腎臟同一結石經一次體外電震波碎石術後，毫無變化，可見並不完全符合施行體外電震波碎石術的適應症（indication）；因而再發時，沒有必要再繼續施行同樣治療，而應選擇經皮腎造廔截石術等其他治療；所以通過核減該院申請的第二次與第三次體外電震波碎石術費用。
尿路結石治療給付係採論病例計酬制，即每次門診單側治療給付均為25,260點。當醫院提出申覆後，健保局再次將本案送交專業審查，專審意見仍認為此案用ESWL 療效不佳，應選擇經皮腎造廔截石術，仍維持不予給付的核定結果。醫院再提請審議爭議，經委員會議討論仍支持健保局見解，駁回此案。
多數醫師或被保險人可能認為，此案似乎不尊重醫師和病人選擇醫療的自主權，而感忿忿不平。事實正好相反，本案爭議的焦點並非侷限於醫療專業上考量，而是專業審查專家均認為，本案在醫病溝通上出了問題。
審查專家認為，主治醫師在本案已可預期該病人接受體外電震波碎石效果可能不佳，而建議改以其他治療未果；然而，只因「病患堅持，所以只好安排體外電震波碎石術」。說明醫師雖然顯示充分尊重病患自主選擇權，但是，卻未在醫病對話中提供充分的醫療資訊，為其詳盡分析利弊得失，以協助病患選擇安全、有效醫療方式。
爭議審議委員會認為，以目前醫療資訊並不對等的現況，病患通常十分依賴醫師的專業意見，做為評比不同醫療處置的風險和利益參考。所謂病患醫療自主權，並非任由病患嘗試無效的處置；這樣徒然浪費醫療資源，甚至可能引發危害或副作用。
一名參與本案例委員會議的專家指出，一般以為，不用動刀、沒有傷口的體外電震波碎石術，安全無虞；事實上，ESWL對體內軟組織仍具有破壞性，醫師也應詳盡為病患說明。這個案例的核減也在提醒醫界：提供病患充足資訊、做安全醫療選擇的責任；其次，應妥善運用有限的醫療資源，為病患有效解決病痛。
備註：健保相關規定
＊全民健康保險醫療費用支付標準有關體外電震波之規定包括：
1.施行第一次體外電震波腎臟碎石術起三十日內施行第二次者，按 97409K-97412A申報。
2.體外電震波腎臟碎石術三十日內同側第三次以上(含)治療，應檢具X光片專案申請，經本局同意後施行，費用比照第二次申報；申報費用時應檢附健保局同意函影本以憑核付。
3.體外電震波腎臟碎石術個案申報費用應檢附體外電震波腎臟碎石術之紀錄影本。
＊全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項規定，如下：
「施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）（50023B、50024B、97405K、97406A、97420B、97407K、97408A、97421B、97409K、97410A、97422B、97411K、97412A、97423B）應：
1.申報費用時應檢附以下資料：
（1）詳細之病歷紀錄：碎石紀錄需記載結石大小、位置及有無症狀。
（2）影像學檢查報告：須包括下列三者之一， Kidney, ureter and bladder（KUB）及sonogram（SONO）、或 Intravenous transfusion（IVU）或 Retrograde pyelography（RP）。必要時須附原片。
2.ESWL兩次之間之時間間隔，原則上同一結石需一週觀察期，才得實施第二次ESWL；其他特殊情況，則請各位審查醫師自行評估。
3.腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm（輸尿管個別結石最大徑小於0.5cm時，需合併明顯阻塞、重覆感染或腎絞痛）。
4.完全鹿角結石之第一次治療，須施行尿路結石體外震波碎石術時，須事前專案申請(詳細說明其必要性)。」 |
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