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國外看病 健保都有給付嗎？ |
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陳女士在僑居泰國期間，到曼谷一家醫院看門診，並接受骨盆腔及子宮頸抹片檢查，檢查費用折合台幣約1,200元。
陳女士認為，自己按時繳納健保費，而且一年一次的骨盆腔及子宮頸抹片健康檢查，對已婚婦女來說，應是必要檢查；因此，她檢附了當次看診收據及相關病歷，在回國後，健保局申請該檢查相關醫療費用給付。
此類核退案件，必須經過專業審查醫師認定符合緊急要件，始可核退。因此，健保局就陳女士所提供的病歷資料，邀請專科醫師進行專業審查。經初審與複審兩位醫師都認為，本案中，陳女士在泰國進行的骨盆腔與子宮頸抹片檢查，均屬於預防性檢查項目，並非緊急傷病情況，不符合境外就醫申請核退醫療費用申請條件，所以核定不予給付，駁回陳女士的申請。
健保局表示，全民健康保險保付境外醫療費用，僅限緊急傷病情況；目的在於，提供保險對象在全民健保施行的區域外，因緊急或發生不可預期的傷病情況就醫時，補助其減輕自墊醫療費用的負擔，而非以給付為目的。
依全民健康保險法第31條第1項規定，保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；但此項給付是以全民健康保險的特約醫事服務機構提供醫療服務為原則，如果在全民健保實施的區域外的醫療機構就醫或分娩，則應以不可預期的緊急傷病，而且需要立即就醫者為限。
我國全民健康保險屬於強制性社會保險，雖然全民健保肩負保障全體國民健康使命，但健保財源有限，基於醫療資源分配的正義，醫療給付須以提供適切、合理且必要之基本醫療照護為前提。
如果我國民眾至國外發生不可預期的傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩，才可在急診、門診治療當日或出院日起六個月內，向健保局申請核退醫療費用。健保局在接獲申請時，則按公告之全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，審核醫療的適切性、合理性、必要性，並核定給付額度。
◎摘錄法令條文：
一、全民健康保險法第31條第1項前段
「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務。」
二、全民健康保險法第43條第1項
「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」
三、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第2條第3款
「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」
四、健保局公告之在國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限(如附檔)
註：區域外核退上限自85.10.09起，以前一季醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用為核付上限。 |
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國外或大陸地區自墊醫療費用核退上限.pdf
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